1. Křestní jméno

2. Příjmení

3. Rok narození (nikoliv datum narození)

4. Trvalé bydliště: město, ulice a číslo popisné
Uveďte v přesně požadovaném pořadí. Uvádějte město, nikoliv městskou část, nikoliv číslo městské části, nikoliv PSČ. Příklad: Bohumín, Sadová 1234

5. Telefon (ve formátu: 603 123 456)

6. E-mailová adresa

7. Jméno předchozího zubního lékaře/lékařky

8. Místo ordinace předchozího zubního lékaře/lékařky

9. Zdravotní pojišťovna

10. Počet nezletilých dětí, které registrujete k zubaři s Vámi. Zadejte číslo. Bez nezletilých dětí vyplňte 0.

11. Spočítejte níže uvedený matematický příklad.

2 + 2 =   (výsledek uveďte čísly)

12. Souhlas se zpracováním osobních údajů (GDPR)

V souladu s čl. 6 odst. 1 písm. a) nařízení Evropského Parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 (nařízení GDPR) souhlasím se shromažďováním, uchováváním a zpracováním mých osobních údajů uvedených ve formuláři. Tyto údaje poskytuji správci - Bohumínské městské nemocnici, a. s. se sídlem Slezská 207, Bohumín, 735 81 za účelem předregistrace do stomatologické ambulance Bohumínské městské nemocnice, a. s. Správce bude uchovávat údaje po dobu nezbytně nutnou, nejdéle po dobu jednoho kalendářního roku ode dne předregistrace. Zpracovatelem osobních údajů bude Bohumínská městská nemocnice, a. s. se sídlem Slezská 207, Bohumín, 735 81. Beru na vědomí, že mám právo na přístup k mým osobním údajům, mám právo na jejich opravu nebo výmaz, popř. omezení zpracování. Mám právo souhlas kdykoliv odvolat, aniž by tím byla dotčena zákonnost zpracování založená na souhlasu uděleném před jeho odvoláním. Svůj souhlas mohu odvolat odesláním e-mailu na adresu sekretariat@nembo.cz.

Svůj souhlas potvrdíte vyplněním slova ANO do následujícího políčka:  

Před odesláním formuláře si zkontrolujte, zda máte všechny políčka vyplněny bez chyb a v požadovaném formátu.